<%@LANGUAGE="VBSCRIPT" CODEPAGE="1252"%> <% MM_editQuery = "SELECT * FROM quote_incluse" Set Recordset1 = Server.CreateObject("ADODB.Recordset") Recordset1.ActiveConnection = MM_sp_conn_STRING Recordset1.Source = MM_editQuery Recordset1.CursorType = 0 Recordset1.CursorLocation = 2 Recordset1.LockType = 1 Recordset1.Open() %>
 

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<% Recordset1.Close() Set Recordset1 = Nothing %>